四川投保东谈主谢女士因急性胰腺炎抢救无效升天，此前谢女士确诊椎间盘卓著和胃食管反流，吉利财险以不合乎健康申诉和健康申诉存在成心避讳为由圮绝理赔。投保东谈主家属诉至法院，法院为何判决吉利财险败诉？

　　10月27日，界面新闻从该案代理讼师郭刚处获悉，经一审法院开庭审理，判令吉利财险按协议商定向投保东谈主家属赔付22.8万余元。吉利财险抵御一审判决书，拿起上诉。近日，二审法院作出判决，以为吉利财险以无依据的原理，扩大健康申诉疾病边界圮绝理赔，严重抵抗真诚信用原则，判决驳回上诉，保管原判。

　　在购买医疗险和重疾险的经过中，健康申诉终点紧要。如若莫得委果进行健康申诉，可能会遭到保障公司的拒赔。但保障公司对健康申诉边界具有解释权，百万医疗险的健康申诉又是交替协议，保障公司是否原意担举证遭殃，能否以非因果关连拒赔？

　　投保后胰腺炎升天遭拒赔

　　据判决书，2023年5月16日，谢女士算作投保东谈主，在吉利财险投保“吉利E家吉利·万事兴百万医 2023”，保障期限是：2023年7月1日0时0分0秒至2024年6月30日23时59分59秒，恭候期为成功后30天，即2023年7月31日零时，恭候期箝制。

　　2023年8月7日，谢女士至资中县东谈主民病院就诊诊疗，会诊急性胰腺炎，同日，因病情严重转至内江市第一东谈主民病院进行诊疗，后因病情严重，又转至四川大学华西病院入院诊疗32天（2023年8月8日至2023年9月9日），主要会诊：高脂血症性胰腺炎。灾难的是，谢女士因病情过重于2023年9月10日升天。时辰共产生医疗费508，137.73元（基金支付343，436.52元，个东谈主支付164，701.21元），院外个东谈主支付药物费、检查费等假想55，260.41元，以上医疗费个东谈主支付部分为228，857.20元。

　　按照前述投保居品商定，谢女士所患疾病合乎保单条目商定内容，在其使用基本医疗保障报销之后，个东谈主支付部分为228，857.20元，保障公司应按100%比例赔付，但吉利财险圮绝赔付。

　　2024年1月3日，吉利财险出具保障拒赔申诉书，该申诉书载明：2023年8月8日报案称保障期限（2023年7月1日00时00分00秒起至2024年6月30日23时59分59秒）被保障东谈主谢女士因2023年8月7日突发胰腺炎入院诊疗后于2023年9月10日身死，经公司矜重审核后决定对本案件作拒赔惩办。

　　吉利财险方面提供的拒赔原理为：经公司拜谒发现，谢女士2019年在资中县东谈主民病院确诊椎间盘卓著，不合乎健康申诉；2020年在资中县东谈主民病院确诊胃食管反流，与本次疾病胰腺炎正关联，与健康申诉胃炎正关联，但投保时，健康申诉勾选时仍然勾选一起为否，有成心避讳举止。故中国吉利财产保障股份有限公司毕节中心支公司不承担这次事故内的总共亏蚀。

　　保障公司以非因果关连拒赔败诉

　　2024年3月，谢女士的子女张某（唯独法定剿袭东谈主）在保障公司方位地拿告状讼，将中国吉利财产保障股份有限公司毕节中心支公司告上法庭。一审法院为贵州省毕节市七星关区东谈主民法院。

　　一审法院以为，谢女士在被告吉利财险处投保了“吉利E家吉利·万事兴百万医2023”，两边坚决的保障协议系两边当事东谈主的真确兴味默示，不违抗法律、行政规定强制性章程，应正当有用，故两边均应按约实施协议义务。

　　法院以为，吉利产险医疗用度补偿保障条目中商定特定疾病包含急性坏死性胰腺炎开腹手术，具体指被保障东谈主被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎，并骨子接受了外科剖腹直视手术诊疗，进行坏死组织断根、坏死病灶切除或胰腺切除。谢女士在保障时辰内因疾病入院诊疗，其病症合乎保障协议中商定的特定疾病急性坏死性胰腺炎开腹手术，发生保障事故，被告原意担相应的补偿遭殃。

　　被告虽主义谢女士在投保时，成心避讳其2019年在资中县东谈主民病院确诊椎间盘卓著、2020年确诊胃食管反流的情况，在健康申诉处勾选一起为否，但其未提供相应的把柄给以解释该确诊情况存在，未能举证解释谢女士存在健康申诉中的任一疾病情况，且亦无把柄解释椎间盘卓著、胃食管反流与本案保障事故的发活命在因果关连，因此对被告的抗辩主义，法院不予赈济。

　　也即是说，法院并莫得接受吉利财险的答辩原理，一是如解释健康申诉存在差错应由吉利财险承担举证遭殃，但吉利财险未提供，二是无法解释椎间盘卓著、胃食管反流过往疾病与胰腺炎存在因果关连。

　　法院一审判决吉利财险应向张某支付特定疾病医疗用度保障遭殃保障金228，857.20元。

　　随后，吉利财险方面拿起上诉。

　　近日，二审法院贵州毕节中院作出判决，认定一审判决认定事实分解，适用法律正确，驳回保障公司上诉苦求，保管原判。

　　在当事东谈主莫得提交新把柄的情况下，二审法院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。

　　二审法院以为，上诉东谈主称谢女士有椎间盘卓著、胃食管反流等躯壳问题澈底无把柄阐述，且椎间盘卓著、胃食管反流也不属于健康申诉中的任一疾病类型。上诉东谈主以无依据的原理，扩大健康申诉疾病边界圮绝理赔，严重抵抗真诚信用原则。

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遭殃裁剪：王馨茹